בקשה לרישיון עסק מסויג

תאור העסק המבוקש

פרטי העסק

מספר הגוש (חובה)

מספר החלקה (חובה)

ביישוב/אזור (חובה)

שם מסחרי לעסק (חובה)

מספר סידורי(לפי צו רישוי עסקים)

שם (חובה)

כתובת (חובה)

דוא"ל

פרטי בעלי הנכס (חובה) שדה חובה

שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד

פרטי בעלי העסק (חובה) שדה חובה

שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד

פרטי מנהל/מיופי כח העסק

שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד
שם מנהל/מיופה כח	ת.ז/ח.פ תאגיד	כתובת	מס' טלפון	מס' פקס/דוא"ל	מס' נייד

תוכנית עסק

פרשה טכנית

צילום הסכם שכירות

הריני מצהיר בזאת כי הפרטים הרשומים לעיל הינם נכונים ואין בהם העלמת עובדה חשובה כלשהיא

הערות

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום